知识密集型行业,较高的职业风险,需要终身学习……这些都是医疗行业的特点。在绝大多数国家,医疗行业的薪酬水平明显高于社会平均水平。 医疗卫生行业人事薪酬制度,必须体现医务人员劳动价值,体现医疗行业的风险成本,体现多劳多得,同时,要取得全社会认同。
自医改以来,我国就提出建立“符合医疗行业特点的薪酬制度”,至今已经过去8年,可见符合医疗行业特点前提条件认定容易,薪酬改革依然困难重重,依然在路上。
1、医疗行业特点有哪些?
人社部发〔2017〕10号《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》(以下简称指导意见)提出,医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重,建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度,是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容,对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性,调动医务人员的积极性、主动性、创造性,推动公立医院事业的发展,都具有重要意义。
(1)、医疗行业培养周期长
医务人员考取医学院校,高考分数较高,是优秀群体,学习时间及规培时间相比其他专业,时间跨度大,到上岗胜任工作,培养周期很长,所投入的教育成本、学习成本、精力成本都很大。
(2)、职业风险高
医务人员的主要风险包括,诊疗风险、病情风险、抢救时间风险、技术风险、设备风险、感染风险、制度风险、人身风险、纠纷风险、社会风险等,承担的职业风险很高。这是医疗行业明显与其他行业不同的特点。
(3)、技术难度大
医疗技术,是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的,对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
由于医疗技术服务无形性、医疗技术服务不可分离性、医疗技术服务差异性、医疗服务技术易逝性、医疗技术的随机性与规范性、医疗技术服务的时间性和连续性、医疗技术服务分广泛性与特殊性、医疗技术服务医患信息不对称性等等医疗技术难度大特点。
但是医疗存在很多未知领域,不可能包医百病,对技术要求较高,需要医务人员长时间的探索和经验积累。
(4)、责任担当重
由于医疗服务针对的是人,与人的健康生命息息相关,对生命怀着深深的同情和敬重,对职业怀着神圣的自豪和责任,对社会怀着无限的感激和理解,对文明怀着推进的动力和激情,在社会中承担着“白衣天使”的责任,责任重如泰山。
随着人们法制意识提高,医患关系紧张,医疗秩序失范,医务人员也因此面临着日益严峻的医疗责任风险以及不小的经济赔偿压力。医患纠纷已严重地制约了我国医疗卫生事业的健康发展,已经成为了影响社会长治久安的突出问题(具体可查看马海祥博客《民营医院经营策略的基础理论及方向》的相关介绍)。
2、医院薪酬制度特点?
鉴于薪酬制度改革,涉及到广大医务人员的切身利益,关注度高、敏感性,涉及到医院的和谐稳定大大政治,同时医院薪酬制度改革与其他事业单位的分配关系处理等等,决定了医院薪酬制度改革困难重重。
(1)、医院绩效关注度高
医院绩效之所以关注度高,由于涉及员工的切身利益,医院员工都很关注是很正常的,这也决定了医院绩效要走民主路线,广泛的调查研究是咨询不可忽视的,俗话说没有调查就没有发言权,绩效不是简单的算钞票。
(2)、医院绩效敏感性强
医院绩效还有个特点,因为涉及到利益的调整,就是敏感性强,温家宝总理曾说过“调整利益比调整人的灵魂都难”,绩效调整就是利益的再分配,绩效管理咨询师就像灵魂的工程师,对咨询老师要求较高。不但懂业务,关键要懂人心。
(3)、医院绩效难度大
医院绩效由于关注度高,敏感性强的特点,所以绩效管理咨询难度大,对咨询公司提出的挑战也高,第一难是公平性,如何兼顾公平,解决不患贫富患不公是绩效分配的第一难点。
第二难点是激励性,如何体现效率优先,解决激励有效的问题是第二难。
第三难点是绩效管理工具选择,选择什么方法,是收支结余提成、RBRVS、PF、DRGs等,都成为问题。
第四难点是对管理的规范促进和提升,绩效不是简单的发钞票,如何与管理有效结合,对管理起规范和促进作用,建立的BSC、KPI等考核体系如何与绩效衔接等。
第五难专业性强差异处理问题,医院众多科室分工的不同,如何处理众多不同科室之间的差异是难点、
(4)、医院金钱激励效果有限
绩效工资是调动积性的显性物质激励,绩效考核是推规范和推动管理最直接有效的方法,管理工资只要与钞票挂钩,效果就会立竿见影。通过“钞票”激励,满足人们的基本物质需求,单纯靠钱激励行不行,回答是肯定的“不行”。
单纯的靠钞票激励很难满足人们的期望阈值的提升,长期的收支结余提成绩效工资制度,形成金钱至上、拜金主义、斤斤计较等不好的绩效文化形成,成为绩效变革的焦点和难点。
在我做绩效管理咨询活动中,上万的医务人员回答,总体超过了52%选项是非物质激励选项。由于人们对钱需求的无限性与医院钱的有限性是一对矛盾的统一体,绩效不是单纯的发“钞票”,人们对金钱期望阈值永远难以满足,但对非物质激励需求反而更高,非物质激励是不需要花钱的,绩效管理方面反而关注度不高。同时也告诉我们一个道理,“钱不是万能的,离开钱万万不行”。
(5)、医院绩效是大政治
医院绩效同时还是大政治,不但要符合医改的大正方针政治问题,涉及到院长的“乌纱帽”,这就需要绩效方案需要规避政治政策风险,同时由于绩效方案是利益的在调整,设计员工的切身利益,涉及到内部的和谐稳定,是一门政治经济学。
(6)、医院事业单位身份限制
由于医院事业单位性质,医院的薪酬制度受制于事业单位管理体制,基本工资及工资总额管理等等都有标准和管控(具体可查看马海祥博客《医院运营经理该如何做医院年度预算规划》的相关介绍)。
3、医院薪酬制度改革的焦点有哪些?
基于员工对薪酬制度的敏感性,特别是绩效工资制度改革最头痛,由于传统的收支结余提成或项目点数绩效制度,已经惯性运转,体现的是多收多得,既得利益群体和利益受损群体已经形成,绩效驱动设计,一旦遇到利益调整,就会引发各方利益群体的广泛关注,方案设计不充分全面,就会出现“一哭、二闹、三上告”,引发地震或海啸,所以我总结为“小调小地震、大调大地震、不调经常震”,进而影响医院和谐稳定,改革风险重重。
(1)、工资总额封顶与逆向选择
目前推行的工资总额管理,政府对公立医院的薪酬总量设置了天花板,有了“封顶线”,过了“线”,干得再多也不能多得,特别应关注随着药品耗材两票制和零差价推行,医务人员的社会补偿机制(回扣)逐步被切断,正向名义工资待遇如何提高成为关键,如果正向名义工资不能充分调动积极性,很容易导致医务人员逆向选择,承担风险意愿降低,出现消极怠工推诿病人现象。虽然“两个允许”打破了瓶颈,但是受地方财政补助支出力度,医保总额,医院管理水平的影响,没有结余怎么提高待遇是很大的难题。
(2)、医疗收费价格不能体现技术劳动价值
医疗服务价格不能体现医务人员技术劳动价值,主要是其劳动强度和技术含量没有得到合理的尊重。多劳多得、优绩优酬,提高劳务技术报酬势在必行。医疗服务价格的长期低成本收费,医疗服务价格调整和政府财政补助能否到位,价格调整后民众的接受程度,以及对医院就医量及患者分流带来的影响,都成为大概率事件。
(3)、符合医疗行业特点的补贴和津贴不允许发放
按照财经法规,未经允许的各项津贴和补贴不允许擅自发放,医疗行业特点决定,与其他事业单位不同医院365天不允许关门,许多医务人员经常加班、加点和值夜班,这段时间工作的压力指数是常规的3-5倍。不让发放津贴和补贴,医务人员对此意见比较突出,导致推诿患者承担风险和压力意愿下降。
(4)、社会办医的兴起与自由执业的放开
随着大力支持社会办医,医务人员需求量大增,加之医务人员自由执业政策的鼓励,医务人员的工作心态发生变化,对薪酬的博弈能力增加,特别是对学科带头人及重点专家,没有较好的待遇留人,没有较好的平台留人,人员的流动风险,转出病人减少医院收益风险大概率事件进一步提高。
4、如何建立符合医疗行业特点的薪酬制度
医疗行业的特殊性,不同于一般事业单位,与人的生命息息相关,风险和压力超常,所以只有建立符合医疗行业特点的薪酬制度,才能有效调动激励性,实现医院发展可持续性。
(1)、调整工资总额管控办法
现在对公立医院实行工资总额管理的主要方法有,有的按照收入比例确定,有的按照支出结构比例,有的按照结余比例确定,有的按照当地事业单位工资水平倍率管控等。
我认为,最好的方法是,业务量及公益性指标与工资水平倍率确定薪酬总量,配合收支结余修正较好。用业务量及公益性指标,对大型医院可以通过限定门诊业务量和住院业务量疾病严重程度,引导大型医院回归看大病功能,对于中小医院鼓励多看门诊病人和接诊可以治疗的入院的患者,充分体现社会效益。工资水平实行3-5倍宏观管控,结合当地财政投入水平,按照收支结余确定薪酬工资水平。
(2)、打破档案工资瓶颈
目前医院执行的是事业单位工资制度,有的医院全发,有的部分发放,有的财政统一发放,导致同样在医院工作,不同的医院差异不同,应该明文规定,基本工资属中的奖励性绩效工资,明文规定应该纳入统一的绩效管理之中。或者设置医院岗位工资,不能完全论资排辈。我不主张,目前条件不成熟的时间点,医务人员实行年薪制,年薪制需要建立在医者仁心良好的职业道德体系,社会就医环境到位,政策体系配套的前提下,当条件不成熟时候,贸然推进年薪制,绩效考核不到位,医院管理更受累。
(3)、绩效工资制度引领
按照激励学理论,基本工资发的再多起到的是基本保健部分,但不能充分调动积极性,要想管理持续有效,绩效激励必须配套,所以说绩效工资改革是核心,也是医院的焦点和难点。绩效烦,绩效难,绩效难于上青天。
我在进行医院绩效管理咨询中,总结出了《工作量效能积分绩效管理模式》,绩效分配办法的制定,始终坚持民主集中制,一般从员工访谈,问卷调查开始,到科室价值评价,岗位价值评价,医疗项目风险评价,病种风险评价,三定方案沟通,绩效核算方案沟通,绩效考核办法沟通,始终与各科室广大职工互动沟通,充分发扬民主,调动广大职工参与绩效分配办法是制定,只有提高了参与度,才能提高对绩效分配办法的认可度,增强和调动工作的积极性。
与目标管理紧密联系,目标管理才是绩效管理的出发点和最后落脚点,紧紧围绕目标做文章,建立三位一体的绩效考核体系,实行“四轮驱动”,第一轮工作量考核个人,第二轮成本控制考核科室,第三轮日常管理包括行为规范、技术能力、医德医风考核个人,第四轮关键KPI或平衡积分卡考核科室,主要指标包括业务量效率、次均费用控制率、医疗质量得分率、成本控制率、服务满意度、可持续发展等,把上级对医院的考核目标分解细化,与医院的绩效管理方案关联,确保医院考核目标的实现。
马海祥博客点评:
薪酬制度改革“迁一发而动全身”,建立符合医疗行业特点的薪酬制度关键在绩效考核制度,制定符合“公益性”的考核指标,充分调动积极性,实现“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”,确保医院绩效管理与社会和谐互动,保证医院和医保的可持续性至关重要。
1、 改善医院的收入结构
寻根究底,医生的薪酬来源于医院的收入,而医院的收入除去政府财政补助和其他一些收入,其主要来源是医药总收入,这其中包括医务性收入和药品耗材收入(医务性收入包括检查化验、床位诊查护理、手术治疗等,是应该被提高的收入部分)。结构趋于合理,医务性收入比重得到提升。  2、 改革医保体系,实现基金统筹  改革医保体系,使得医院的财务状况保持稳定,医保基金得以平稳运行。具体举措有:首先,将统筹水平提高,全市三类医保基金统筹管理,统筹城乡医保政策。其次,实行差别化的报销补偿标准,将病人引导流向基层的医疗机构。其三,推动建立按次均费用、按病种付费等多种复合付费方式。  3、 建立科学的考核评价体系  建立了一套包括6大类40项的院长考评体系,采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式,从医院服务评价、医院管理、医院发展等方面对院长进行综合考核,依据考核结果确定院长年薪。通过严格的考评体系,将更多的精力致力于加强对医院的科学管理,从而提高医疗服务质量、能力。  4、实行院长年薪制  由财政全额支付院长年薪。由卫计委每月按基础薪资预发工资,之后再到年终进行总结算,即按照绩效发放的工资。且如果院长有违法违纪或者医院发生重大医疗安全事故等,院长的年终考核会直接评定为不合格,从而取消绩效年薪,只发放基本薪酬。院长收入来源于政府,从而代表政府管理医院,从二级乙等到三级甲等年薪分别为20万、25万、30万、35万。  5、实行医生年薪制  在公立医院实行医生(技师)年薪制。根据国际上一般医生收入高于一般平均收入3-5倍的惯例,对三明市县级以上公立医院的医务人员,按照级别和岗位,来发放不同等级的薪酬,从而逐步提高医生的相关薪酬和待遇水平,住院医生、主治医生、副主任医生、主任医生封顶年薪分别为10万、15万、20万、25万。每月同样预发工资,基本工资占总工资的50%,且绩效考核必须合格,方能领取全额工资。且为遏制医生开大处方,医改中规定处方中基本药物所占比重要超过一半,且每日所开处方不得超过105元,用硬性规定强制医生回归到看病的本职工作中,医务性(手术、诊疗、护理等)收入显著提高,从而遏制其开大处方的冲动,吸引保留住人才。  6、实行工资总额考核控制制度  首先,工资只与手术治疗等医护人员的活劳动量相关(与药品、耗材销售额、检查、化验收入无关),且严格按照‘不得突破核定的工资总额、不得亏损兑现工资总额’的两条红线和‘必须保证档案工资发放’的一条底线原则执行工资总额政策。由于医疗配置的不合理不均衡,必须要发挥财政兜底的作用。比如,保留基数工资,当然,东部补助的较少;西部有约80%的工资来源于补助。其次是调节系数为1.25,要求医院提高医疗服务水平,保证医疗质量。从而使得医生回归看病的角色,形成医生薪酬体系运行的良性循环,促使医生提高医术和相关的科研能力,提高医生的积极性。其次,工资总额的多少还与院长的考核得分挂钩,使对院长的考核又成为对医院的考核。其三,调整工资总额分配结构。医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%。其目的是使得工资分配结构趋向合理,调动了一线医生、护士参与改革的积极性。